Permohonan surat izin belajar

Tersedia link download file nya langsung dibawah dalam format word


Nomor : -
Lampiran :
Hal : Permohonan Surat Izin Belajar Sidowaluyo,        Oktober 2017
Kepada
Yth : Bapak Bupati OKU Timur Melalui Kepala Dinas Pendidikan Nasional OKU Timur
Di
Martapura

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama : SUHARYATI
2. NIP : 196801162014082001
3. Tempat tanggal lahir : OKU, 16-01-1968
4. Pangkat/ golongan : Penata Muda, III/a
5. Jabatan : Guru Kelas
6. Unit Kerja : SDN Sidowaluyo, Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur
7. Alamat rumah : Desa Sidowaluyo, Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur
Bersama ini mengajukan permohonan kehadapan bapak untuk mendapatkan Surat Izin Belajar Program S1 PGSD UPBJJ UT PALEMBANG di Belitang.
Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Rekomendasi dari atasan dinas ( Kepala Sekolah)
2. Rekomendasi dari atasan dinas ( Kepala UPTD Diknas Kecamatan)
3. Surat pernyataan sanggung menanggung biaya pendidikan sendiri
4. Surat pernyataan tidak akan mutasi ke sekolah lanjutan
5. Surat keterangan dari tempat belajar
6. Foto copy kartu pegawai
7. Foto copy kartu mahasiswa
8. Foto copy ijazah terakhir
9. Foto copy SK Pangkat terakhir
10. Foto copy jadwal perkuliahan
11. DP 3 terakhir
12. Pas photo ukuran 3x4 ( 3 lembar)
Demikian permohonan dari saya, atas perhatian dan izin dari bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,




SUHARYATI
NIP. 196801162014082001

download file nya DISINI